MOD. 150 ORE DOC. SUPPLENTI TEMPORANEI
Data ____/____/________
firma _______________________________
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
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5, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
In particolare:
-
I dati riportati dal richiedente assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46;
vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e
penale per il richiedente che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-
Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-
I competenti uffici dell’amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal richiedente
secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.
-
I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali all’espletamento
della presente procedura.
ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA LOMBARDIA       
SEDE PROVINCIALE DI ……………………………………………………       
Domanda riservata ai docenti con contratto a tempo determinato su supplenza breve
o saltuaria (art. 11, c.  5,  CIR 15-11-2011)  da inoltrare  all’Ufficio  scolastico  di cui
sopra, esclusivamente per il tramite del dirigente scolastico della scuola di servizio .
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RISERVATO ALL’ISTITUZIONE SCOLASTICA: PROT. N. …………
…………………
DEL ……
/……
/…………              
Il/La sottoscritt__       
cognome ______________________ nome_____________________ nat__ a ______________________  
(____) il (gg/mm/aaaa) __________________ codice fiscale:___________________________________  
recapito: ____________________________ comune:___________________ (____) C.A.P. __________  
telefono cellulare: _______________________________ telefono:______________________________  
indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________  
nominat__ su una o più supplenze temporanee (ex art. 1, c. 1, lettera c, del DM 131/07) nell’a.s. in corso;  
attualmente  
[ ] in servizio presso_______________________________________________________  
in qualità di
[ ] docente scuola dell’infanzia
[ ] docente scuola primaria  
[ ] docente scuola sec. 1° gr.
[ ] docente scuola sec. 2° gr.  
orario di servizio: [ ] tempo pieno
[ ] tempo parziale (n. ore settimanali ____)  
data di inizio del contratto attualmente in essere: ___ / ___ / _____  
data di scadenza del contratto attualmente in essere: ___ / ___ / _____  
[ ] non in servizio  
titolo  di  studio  ___________________________________________  conseguito  il  ______________  
presso _________________________________________________________________        
1
Il personale attualmente non in servizio inoltrerà direttamente la domanda all’Ufficio provinciale di competenza.

MOD. 150 ORE DOC. SUPPLENTI TEMPORANEI
Data ____/____/________
firma _______________________________
C H I E D E
di poter fruire dei permessi straordinari retribuiti di cui all’art. 3 D.P.R. 395/88.
A tal fine, dichiara:
1)
di essere attualmente iscritt__ al ___ (1°, 2°, …) anno del corso_________________________
(studente ordinario/fuori corso) istituito presso________________________ di durata_________;
2)
di aver svolto  nel  corso  del  corrente anno  scolastico  i  seguenti  servizi (escluso  l’eventuale
servizio in corso):
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
dal ___ / ___ / _____ al ___ / ___ / _____ (tot. giorni____) presso ______________________
per un numero complessivo di giorni (escluso l’eventuale servizio in corso) _____
Il/La sottoscritt__ dichiara inoltre:
[ ] di chiedere il rinnovo dei permessi nel limite del numero legale degli anni del corso (art. 7, c.
2, CIR);
[ ] di non aver mai usufruito dei permessi per la stessa tipologia di corso (art. 7, c. 3, CIR);
[ ] di aver già usufruito dei permessi per il medesimo corso per un numero di anni pari a quello
della durata legale del  corso  stesso  e di  chiederne il  rinnovo  entro  il  limite massimo  di un
periodo analogo (art. 7, c. 5, CIR);
[ ] di essere attualmente iscritt__, oltre al corso sopra dichiarato, anche al corso _______________
_________________________________________, istituito presso_________________________
___________________________ di durata_______________; (art. 7, c. 6, CIR).